x
    • Мария
      Мария
  • Введите имя
    Введите правильный email адрес

Профилактика СПИД и кесарево сечение

10.02.2009
вторник

http://2003-1.xof.ru/lib/?tm=107&vp=akt10710

ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 19.12.2003 N 606 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ И ОБРАЗЦАИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ(ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНЮСТЕ РФ 22.01.2004 N 5468)

Зарегистрировано в Минюсте РФ 22 января 2004 г. N 5468------------------------------------------------------------------МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИПРИКАЗ19 декабря 2003 г.N 606ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУИ ОБРАЗЦА ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕХИМИОПРОФИЛАКТИКИ ВИЧВ целях обеспечения наиболее эффективного противодействияраспространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации среди целевыхгрупп населения и усиления мероприятий по предотвращению передачиВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и впериод новорожденностиПРИКАЗЫВАЮ:1. Утвердить:1.1. Инструкцию по профилактике передачи ВИЧ-инфекции отматери ребенку во время беременности, родов и в периодноворожденности (Приложение N 1).1.2. Образец информированного согласия на проведениехимиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во времябеременности, родов и новорожденному (Приложение N 2).2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить наПервого заместителя Министра Г.Г.Онищенко.МинистрЮ.Л.ШЕВЧЕНКОПриложение N 1УТВЕРЖДЕНОПриказомМинистерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 19.12.2003 N 606ИНСТРУКЦИЯПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВИ В ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИI. Общие положения1.1. Данная инструкция предназначена для медицинскихработников центров по профилактике и борьбе со СПИД иинфекционными заболеваниями, службы детства и родовспоможения иработников других служб здравоохранения.1.2. В настоящей инструкции определены этапы, методы и схемыприменения отечественных и зарубежных противоретровирусныхпрепаратов при беременности, в родах и в период новорожденности сцелью предотвращения передачи ВИЧ от матери ребенку, а такжеприведены сведения о диагностических системах и лекарственныхпрепаратах, разрешенных к применению в России.1.3. Возбудитель ВИЧ-инфекции - Вирус иммунодефицита человека(ВИЧ) принадлежит к подсемейству лентивирусов семействаретровирусов. Выделяют два типа вируса - ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Типы ВИЧподразделяются на субтипы, обозначаемые латинскими буквами.ВИЧ-инфекция распространена широко и может встречатьсяповсеместно. Для женщин основными факторами риска зараженияявляются половые контакты с больными ВИЧ-инфекцией, внутривенноеупотребление психоактивных веществ, большое количество половыхпартнеров. Благодаря особенностям передачи, ВИЧ-инфекция поражаетпреимущественно лиц молодого возраста.1.4. Источником ВИЧ является зараженный человек во всехстадиях заболевания. Передача ВИЧ происходит при половыхконтактах, при переливании инфицированной крови и ее препаратов,при использовании контаминированного ВИЧ медицинскогоинструментария, от инфицированной матери ребенку во времябеременности и родов, а также во время грудного вскармливания отинфицированной женщины ребенку и от инфицированного ребенкакормящей женщине.ВИЧ циркулирует во внутренних жидкостях организмаинфицированного человека в виде вирусной частицы - вириона,содержащего РНК вируса. Вирус поражает преимущественно клетки,несущие на своей поверхности рецептор CD4. Для патогенезаВИЧ-инфекции важно, что к числу таких клеток относятся CD4лимфоциты, необходимые для формирования полноценного иммунногоответа, и некоторые клетки нейроглии. Истощение популяции CD4лимфоцитов приводит к развитию глубокого иммунодефицита ипоявлению тяжелых оппортунистических заболеваний, приводящих кгибели больного. Поражение нейроглии также может стать причинойугрожающих жизни поражений нервной системы.1.5. Инкубационный период ВИЧ-инфекции (период от моментазаражения до появления клинических проявлений болезни)продолжается от 2 недель до 6 и более месяцев. У 50-70% пациентовчерез несколько недель или месяцев после заражения наступаетдлящийся от нескольких дней до 2 месяцев период "острой инфекции".Обычно он проявляется лихорадкой, увеличением лимфатических узлов,стоматитом, пятнистой сыпью, фарингитом, диареей, увеличениемселезенки, иногда явлениями энцефалита. Ранние клиническиепроявления ВИЧ-инфекции, за исключением увеличения лимфатическихузлов, проходят, и затем в течение нескольких лет у зараженных лицнет других клинических признаков ВИЧ-инфекции. Однако в этотпериод ВИЧ продолжает размножаться и происходит медленное снижениеколичества CD4-клеток. Когда защитные силы организма достаточноослабевают, у пациента начинают возникать разнообразныеоппортунистические заболевания, тяжесть которых в дальнейшемнарастает по мере снижения количества CD4-клеток. На этом этапеклиническая картина ВИЧ-инфекции определяется клинической картинойразвившихся на ее фоне оппортунистических заболеваний.Средняя продолжительность заболевания от момента зараженияВИЧ-1 до гибели составляет в среднем 13-15 лет. Некоторые больныепогибают значительно раньше, отдельные пациенты живут более 20лет. При заражении ВИЧ-2 заболевание прогрессирует несколькомедленнее.1.6. Диагностика ВИЧ-инфекции осуществляется путем комплекснойоценки эпидемиологических данных, результатов клиническогообследования и лабораторных исследований.В настоящее время в России стандартной процедуройлабораторного подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции являетсяобнаружение антител к ВИЧ в реакции ИФА с последующимподтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга. В90-95% случаев заражения антитела к ВИЧ появляются в течение 3-хмесяцев после инфицирования, у 5-9% - в период от 3 до 6 месяцевпосле заражения, а у 0,5-1% - в более поздние сроки (до 1 года).Наиболее ранний срок обнаружения антител - 2 недели от моментазаражения. В крови детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями,до конца первого года жизни присутствуют материнские антитела,поэтому обнаружение антител к ВИЧ в крови этого ребенка не можетслужить подтверждением его инфицирования.В ряде случаев дополнительно применяются более сложные идорогие методики, основанные на обнаружении самого ВИЧ, егоантигенов и генетического материала.1.7. При значительном распространении ВИЧ-инфекции она можетиграть существенную роль в заболеваемости и смертности населения.Медицинская помощь заболевшим требует существенных затрат надиагностику и лечение, но заболевание все равно остаетсянеизлечимым. Поэтому наиболее существенными элементамипротиводействия эпидемии являются профилактические ипротивоэпидемические мероприятия.II. Показания и противопоказания к применению метода2.1. Показаниями для применения метода является:- для ВИЧ-инфицированной женщины - беременность сроком более13 недель или роды;- для ребенка, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери:- возраст не более 72 часов (3 суток) жизни при отсутствиивскармливания материнским молоком;- при наличии вскармливания материнским молоком (внезависимости от его продолжительности) - период не более 72 часов(3 суток) с момента последнего вскармливания материнским молоком.2.2. Противопоказанием для применения метода являетсябеременность сроком менее 14 недель.III. Применение метода3.1. С целью химиопрофилактики могут применяться следующиепротиворетровирусные препараты:-----------------------------------------------T-----------------¬¦ Препараты ¦N Государственной¦+-----------------------T----------------------+ регистрации ¦¦ Международное ¦ Торговое ¦ ¦¦ название ¦ название ¦ ¦+-----------------------+----------------------+-----------------+¦Азидотимидин (АЗТ) ¦Ретровир ¦П-8-242-N 008440 ¦¦ +----------------------+-----------------+¦ ¦Тимазид ¦N 2000/54/9 ¦+-----------------------+----------------------+-----------------+¦Невирапин ¦Вирамун ¦П-8-242-N 011046 ¦+-----------------------+----------------------+-----------------+¦Фосфазид (Ф-АЗТ) ¦Никавир ¦N 99/358/4 ¦L-----------------------+----------------------+------------------3.2. Введение в практику методов химиопрофилактики передачиВИЧ от матери ребенку снижает вероятность заражения ребенка в 3-5раз.3.3. С целью проведения профилактики передачи ВИЧ от материребенку всем беременным женщинам, которые планируют сохранитьбеременность, должно быть предложено тестирование на ВИЧ.3.4. Следует проводить двукратное тестирование беременных: припервичном обращении по поводу беременности и, если инфицированиене было выявлено при первом тестировании, в третьем триместребеременности (34-36 недель).3.5. Женщинам, не тестированным на ВИЧ во время беременности,рекомендуется пройти тестирование при госпитализации в акушерскийстационар на роды.3.6. В экстренных ситуациях, при невозможности ожиданиярезультатов стандартного тестирования на ВИЧ, решение о проведениихимиопрофилактики принимается при обнаружении антител к ВИЧ спомощью экспресс тест-систем, разрешенных Минздравом России.Однако для установления женщине диагноза ВИЧ-инфекции результатов,полученных только с помощью экспресс теста, недостаточно -необходимо подтверждение диагноза методом ИФА и иммунногоблоттинга.3.7. Тестирование сопровождается консультированием, котороесостоит из до- и послетестовых частей. Консультирование должнопроводиться специалистами, прошедшими соответствующую подготовку.При дотестовом консультировании, помимо стандартных вопросов,задаваемых при любом тестировании на ВИЧ (что такое ВИЧ-инфекция,как можно предупредить заражение ВИЧ, для чего проводится тест,какие могут быть результаты тестирования), с беременной женщинойдолжны обсуждаться специфические вопросы:- риск передачи ВИЧ ребенку в период беременности, родов и пригрудном вскармливании;- возможность проведения профилактики передачи ВИЧ ребенку;возможные исходы беременности;- необходимость последующего наблюдения матери и ребенка;- возможность информирования о результатах теста половогопартнера (партнеров), родственников.Во время послетестового консультирования необходимо повторитьинформацию, предоставляемую пациентке до тестирования. Припослетестовом консультировании беременных, оказавшихсяВИЧ-инфицированными, следует более подробно остановиться навопросах взаимосвязи ВИЧ и беременности, риска передачи ВИЧ отматери ребенку и методах его предупреждения, вскармливанияноворожденного, диагностики ВИЧ у ребенка, вопросахрепродуктивного поведения женщины.IV. Особенности диспансерного наблюденияи родоразрешения беременных с ВИЧ-инфекцией4.1. Беременные женщины с установленным диагнозом ВИЧ-инфекциинаблюдаются совместно инфекционистом территориального Центра попрофилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (далее- Центр ВИЧ/СПИД) и акушером-гинекологом (в зависимости от условийкаждой административной территории - в Центре ВИЧ/СПИД, в женскойконсультации по месту жительства, в специализированной женскойконсультации или в условиях специализированного приема и т.д.).4.2. В период диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированнойбеременной и родов рекомендуется избегать любой процедуры, прикоторой нарушается целостность кожных покровов, слизистых илиувеличивается возможность контакта плода с кровью матери(амниоцентез, взятие проб ворсин хориона и т.д.).4.3. Во время родов нежелателен длительный безводный период(более 4 часов), так как риск инфицирования ребенка, по даннымисследований, увеличивается в 2 раза. При ведении родов черезестественные родовые пути рекомендуется обработка влагалища 0,25%водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первомвлагалищном исследовании), а при наличии кольпита - при каждомпоследующем влагалищном исследовании. Новорожденному ребенкупроводится гигиеническая ванна с 0,25% раствором хлоргексидина (50мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 литров воды).4.4. Все акушерские манипуляции (процедуры) должны быть строгообоснованы. При живом плоде не рекомендуются родовозбуждение,родоусиление, перинео(эпизио)томия, наложение акушерских щипцов,вакуум-экстракция плода и т.д. Все эти процедуры повышают рискинфицирования плода, и их назначение возможно лишь по жизненнымпоказаниям.4.5. Плановое кесарево сечение до начала родовой деятельностии излития околоплодных вод (по достижении 38 недели беременности)предотвращает контакт плода с инфицированными секретамиматеринского организма и поэтому может являться методомпрофилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку. При невозможностипроведения химиопрофилактики плановое кесарево сечение можетиспользоваться как самостоятельный метод профилактики в родах.Вместе с тем ВИЧ-инфекция не является абсолютным показанием ккесареву сечению. Решение о способе родоразрешения принимается виндивидуальном порядке, учитывая интересы матери и плода,сопоставляя в конкретной ситуации пользу от вероятного сниженияриска заражения ребенка при проведении операции кесарева сечения сриском возникновения осложнений после операции (патологическойкровопотери и развития септических осложнений).V. Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку5.1. Передача ВИЧ от матери ребенку возможна во времябеременности, особенно на поздних сроках (15-25% от числа случаевзаражения ребенка), во время родов (60-85%) и вскармливаниямолоком матери (12-25%). Риск инфицирования ребенка повышается,если мать была заражена в течение шести месяцев перед наступлениембеременности или в период беременности, а также если беременностьнаступила на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (стадия 4Б-4В поРоссийской классификации ВИЧ-инфекции).5.2. Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку включаетв себя:- химиопрофилактику в период беременности;- химиопрофилактику в период родов;- химиопрофилактику новорожденному.Наиболее успешные результаты имеют место при проведении всехтрех компонентов химиопрофилактики. Однако если какой-либо изкомпонентов химиопрофилактики провести не удается, это не являетсяоснованием для отказа от следующего этапа.5.3. Перед назначением химиопрофилактики врачом, назначающимее, с женщиной проводится беседа (консультирование), в ходекоторой беременную информируют о целях химиопрофилактики,разъясняется вероятность рождения ВИЧ-инфицированного ребенка припроведении профилактики или отказе от нее, дается информация овозможных побочных эффектах от применяемых препаратов. Пациенткепредлагается подписать информированное согласие на проведениехимиопрофилактики.5.4. Если в период беременности ВИЧ-инфицированная женщинанаходится на диспансерном наблюдении по беременности,химиопрофилактику ей назначает врач-инфекционист Центра ВИЧ/СПИДили врач-инфекционист ЛПУ (в зависимости от условий территорий),которые дают рекомендации по проведению химиопрофилактики во времяродов (ее проводит врач акушер-гинеколог, ведущий роды) иноворожденному (ее назначает врач неонатолог или педиатр).Если ВИЧ-инфицирование выявлено в период родов,химиопрофилактику роженице назначает и проводит врачакушер-гинеколог, ведущий роды (смотри схему), а новорожденномуребенку - врач неонатолог или педиатр (смотри схему).5.5. Для предотвращения инфицирования новорожденного следуетдетей, родившихся от ВИЧ-инфицированной женщины, не прикладывать кгруди и не кормить материнским молоком, а сразу же после рожденияпереводить на искусственное вскармливание.5.6. Применение полноценной химиопрофилактики на всех трехэтапах значительно снижает риск заражения ребенка - с 28-50% до3-8%. Такая эффективность при достаточной безопасности для материи плода доказана лишь для схем с применением азидотимидина и/илиневирапина.5.7. Если у больной в период беременности имеются показания кназначению противоретровирусной терапии, она должна назначаться сучетом необходимости профилактики передачи ВИЧ от матери плоду имаксимальной безопасности для плода - раздел "Особенностипроведения противоретровирусной терапии у беременных".VI. Препараты, применяемые для химиопрофилактикипередачи ВИЧ от матери ребенку6.1. Азидотимидин (Zidovudine, Зидовудин, АЗТ, AZT, ZDV) -противоретровирусный препарат из группы ингибиторов обратнойтранскриптазы, нуклеозидных аналогов.Коммерческие названия: Тимазид - капсулы по 0,1 г; Ретровир -капсулы по 0,1 и 0,3 г; Ретровир раствор для в/в введения (флаконыпо 20 мл раствора - 0,01 г/мл, 0,2 г АЗТ во флаконе); Ретровир -сироп для детей (флаконы по 200 мл, 0,01 г/мл, 2 г АЗТ вофлаконе).Основные осложнения, возникающие при применении препаратовАЗТ, - тошнота (наиболее частое осложнение), анемия,гранулоцитопения. Редкое, но наиболее тяжелое осложнение -лактоацидоз.Препараты АЗТ не рекомендуется применять совместно сфосфазидом (Ф-АЗТ) и ставудином (d4T), так как они взаимно снижаютэффективность.6.2. Фосфазид (Ф-АЗТ, Phosphazide) - противоретровирусныйпрепарат из группы ингибиторов обратной транскриптазы,нуклеозидных аналогов. Является фосфорилированным производнымазидотимидина.Коммерческое название Никавир, форма выпуска - таблетки по 0,2г. Основное осложнение - тошнота.При применении фосфазида осложнения возникают значительнореже, чем при применении азидотимидина. Может использоваться принепереносимости АЗТ и при развитии резистентности к нему. Неприменяется совместно с АЗТ и d4T (взаимно снижают эффективность).6.3. Невирапин (Nevirapine, NVP) - противоретровирусныйпрепарат из группы ингибиторов обратной транскриптазы, ненуклеозидных аналогов.Коммерческое название Вирамун, лекарственные формы - таблеткипо 0,2 г и суспензия для перорального применения, содержащая по0,01 г препарата в 1 мл, 240 мл во флаконе.При применении невирапина наиболее тяжелым осложнениемявляется синдром Стивена-Джонса, поэтому при появлении крапивницы,пятнисто-папулезной сыпи, многоформной эритемы, а особенно припоявлении пузырей, отеков, артралгии, лихорадки, конъюнктивита,слабости, высыпаний на слизистых оболочках применение невирапинадолжно быть немедленно прекращено.VII. Химиопрофилактика в период беременности7.1. В данном разделе приводятся схемы химиопрофилактики,применяемые при отсутствии показаний к противоретровируснойтерапии. Химиопрофилактика вертикальной передачи ВИЧ начинаетсяпри сроке беременности не менее 14 недель (более раннее назначениене рекомендуется из-за возможного тератогенного эффекта). ЕслиВИЧ-инфекция у беременной была выявлена на более поздних сроках,химиопрофилактика начинается с момента установления диагнозаВИЧ-инфекции, даже если до родов осталось несколько дней.7.2. Применяемые схемы химиопрофилактики:Схема N 1 - Азидотимидин (тимазид, ретровир) перорально по 0,2грамма каждые 8 часов (3 раза в день, суточная доза 0,6 г)ежедневно весь период беременности до родов.Схема N 2 (может назначаться и при непереносимости схемы N 1)- Фосфазид (никавир) перорально по 0,2 грамма каждые 8 часов (3раза в день, суточная доза 0,6 г) ежедневно весь периодбеременности до родов.7.3. При проведении химиопрофилактики проводятся контрольныеобследования пациентки, целью которых является консультированиепациентки, оценка "комплаентности" (соблюдения режима лечения),оценка безопасности (выявление побочных эффектов приемапрепаратов), оценка течения ВИЧ-инфекции, выявление показаний кназначению противоретровирусной терапии. Обследование включает всебя консультирование пациентки, а также ее физикальное илабораторное обследование.Первое плановое обследование проводится через две, второе -через четыре недели после начала химиопрофилактики (то есть черездве недели после первого обследования), затем - каждые четыренедели.Поскольку наиболее частым из серьезных осложнений терапиипрепаратами азидотимидина являются анемия, гранулоцитопения итромбоцитопения (реже), при каждом контрольном обследовании долженпроводиться анализ крови с определением уровня гемоглобина,эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.7.4. Для оценки эффективности химиопрофилактики и решениявопроса о целесообразности ее корреляции по завершении 4, 8, 12недель химиопрофилактики, а также за 4 недели до предполагаемогосрока родов проводится исследование уровня CD4 лимфоцитов. С этойже целью через 4 и 12 недель химиопрофилактики и за 4 недели допредполагаемого срока родов рекомендуется провести определениеуровня РНК ВИЧ ("вирусной нагрузки") в крови.7.5. При выявлении уровня CD4 лимфоцитов ниже 0,3 млрд/л или"вирусной нагрузки" более 30000 копий в мл рекомендуется повторитьэти исследования через две недели и, при получении тех жерезультатов, начать высокоинтенсивную противоретровируснуютерапию. Эту терапию необходимо также начинать по клиническимпоказаниям при развитии у пациентки вторичных заболеваний,связанных с ВИЧ-инфекцией. Уровень РНК ВИЧ в крови более 30000копий в мл, выявленный при обследовании за 4 недели допредполагаемого срока родов, является дополнительным показанием кпроведению операции кесарева сечения.VIII. Химиопрофилактика во время родов8.1. Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку во времяродов проводится с целью снижения риска передачи ВИЧ от материребенку и назначается независимо от того, получала или не получалаВИЧ-инфицированная беременная химиопрофилактику во времябеременности.8.2. Если женщина не тестировалась на ВИЧ во времябеременности, химиопрофилактика во время родов назначается наосновании обнаружения у нее антител к ВИЧ в результатетестирования, проведенного в акушерском стационаре (в том числе ис использованием экспресс тестов).8.3. При невозможности проведения экспресс теста илисвоевременного получения результатов стандартного теста (ИФА)химиопрофилактика передачи ВИЧ во время родов и новорожденномуназначается по эпидемиологическим показаниям (наличие в анамнезепарентерального употребления беременной психоактивных веществ илиполового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером).8.4. По эпидемиологическим показаниям даже при отрицательномрезультате обследования на ВИЧ химиопрофилактика во время родов иноворожденному назначается, если со времени парентеральногоупотребления психоактивных веществ или полового контакта сВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 12 недель (12 недель -срок от момента заражения до появления антител в крови более чем у90% лиц, заразившихся ВИЧ).8.5. Во время родов применяются основные схемыхимиопрофилактики:Схема N 1 - Азидотимидин (ретровир) в форме раствора длявнутривенного введения. Препарат назначается с началом родовойдеятельности до момента отделения ребенка от матери (пересеченияпуповины). В течение первого часа родов он вводится из расчета0,002 г препарата (0,2 мл раствора) на 1 кг веса пациентки, азатем доза снижается до 0,001 г (0,1 мл) на 1 кг веса пациентки вчас.Схема N 2 - Невирапин (вирамун) - 1 таблетка (0,2 граммапрепарата) перорально однократно с началом родовой деятельности.Если роды продолжаются более 12 часов, необходимо повторить приемпрепарата в той же дозе. Если пациентка получала в периодбеременности азидотимидин или фосфазид, прием этого препарата вовремя родов продолжается по прежней схеме совместно с невирапином.В мировой практике схема N 1 применяется более длительноевремя, ее эффективность и безопасность изучена лучше, чем приприменении схемы N 2. Однако схема N 2 более экономична и проста вприменении. Кроме того, добавление другого препарата (невирапин) кприменяемому во время беременности азидотимидину способствуетпреодолению возможной резистентности к последнему.8.6. Резервные схемы рекомендуется применять, если покаким-либо причинам невозможно использовать одну из основных схем.Схема N 3 - Азидотимидин (ретровир) перорально - 0,3 грамма сначалом родовой деятельности, затем по 0,3 грамма каждые 3 часа домомента отделения ребенка от матери (пересечения пуповины).Схема N 4 - Фосфазид (никавир) перорально - 0,6 г с началомродовой деятельности, затем по 0,4 г каждые 4 часа до моментаотделения ребенка от матери (пересечения пуповины). Если в периодбеременности больная получала азидотимидин, его следует отменить,как только начат прием фосфазида.8.7. Вопрос о необходимости проведения женщинепротиворетровирусной терапии после родов решается на основанииобщих показаний.IX. Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции новорожденному9.1. Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции ребенку, родившемуся отВИЧ-инфицированной женщины, должна быть назначена независимо оттого, проводилась или нет химиопрофилактика матери во времябеременности и родов.9.2. Химиопрофилактика новорожденному проводится поэпидемилогическим показаниям, если:- ВИЧ статус матери неизвестен, но она употреблялапарентерально психоактивные вещества или имела половой контакт сВИЧ-инфицированным партнером;- при отрицательном результате обследования матери на ВИЧ втечение последних 12 недель (срок от момента заражения допоявления антител в крови более чем у 90% лиц, заразившихся ВИЧ)она парентерально употребляла психоактивные вещества или имелаполовой контакт с ВИЧ-инифицированным партнером.9.3. Оптимальное начало химиопрофилактики новорожденному - свосьмого часа жизни ребенка (до этого времени в организме ребенкадействует препарат, полученный от матери в период беременности иродов). Более позднее начало химиопрофилактики снижает ееэффективность.9.4. Если инфицирование ребенка в процессе родов произошло, тов период от 0 до 72 часов жизни ребенка вирус иммунодефицитачеловека циркулирует в его крови, но, возможно, еще не внедрился вДНК клеток организма новорожденного. В этом случае заражение ещеможно предотвратить. После 72 часов жизни ребенка вирус ужевнедрился в ДНК клеток его организма, и предотвратить размножениеВИЧ уже невозможно.Поэтому начало химиопрофилактики после 72 часов жизниноворожденного, даже если он не кормился молоком матери,нерезультативно.9.5. Если же ребенок прикладывался к груди матери или кормилсяее сцеженным молоком (то есть имел эпидемически значимый контактпо ВИЧ-инфекции уже после рождения), то, вне зависимости отпродолжительности вскармливания материнским молоком, следуетнемедленно прекратить прием материнского молока и начать ребенкухимиопрофилактику ВИЧ-инфекции по общепринятой методике (так какесть вероятность, что ребенок еще не успел инфицироваться). Однакоесли после последнего вскармливания молоком матери прошло более 72часов, начинать проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенкунерезультативно.9.6. С целью химиопрофилактики ВИЧ-инфекции новорожденномуприменяются жидкие пероральные формы азидотимидина и/илиневирапина.Схема N 1 Азидотимидин в форме сиропа перорально 0,002 гпрепарата (что соответствует 0,2 мл сиропа) на 1 кг веса ребенкастрого каждые 6 часов в течение 6 недель. Необходимая разовая дозаотмеряется с помощью шприца, прилагаемого к флакону. Первый приемпрепарата проводится через 8 часов после рождения, более позднееназначение менее эффективно. Еженедельно доза препаратапересчитывается в зависимости от веса ребенка. Так, например, привесе ребенка 3500,0 г (3,5 кг) разовая доза сиропа азидотимидинасоставит 0,7 мл (0,2 мл x 3,5 кг).Схема N 2 Невирапин в форме суспензии для перорального приемаиз расчета по 0,002 г препарата (0,2 мл суспензии) на 1 кг весаребенка 1 раз в день в течение 3 дней с интервалом в 24 часа.Расчет разовой дозы суспензии невирапина аналогичен расчетуразовой дозы сиропа азидотимина. Первый прием препарата проводитсячерез 8 часов после рождения, более позднее назначение менееэффективно.Обе эти схемы могут рассматриваться как основные. Схема N 2имеет преимущество в тех случаях, когда нет достаточнойуверенности, что ребенок сможет получать регулярнохимиопрофилактику в течение 6 недель.9.7. С целью профилактики инфицирования новорожденного вирусомиммунодефицита человека через грудное молоко:- детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, не следуетприкладывать к груди и кормить материнским молоком, а сразу жепосле рождения необходимо переводить на искусственноевскармливание;- детей, родившихся от женщин, не обследованных на ВИЧ,рекомендуется с согласия матери не прикладывать к груди и невскармливать его сцеженным материнским молоком до полученияотрицательного результата обследования матери на ВИЧ (при этомлактация у матери сохраняется - она сцеживает грудь).9.8. Ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной матерью, можетсниматься с диспансерного учета по ВИЧ-инфекции в возрасте 18месяцев при одновременном наличии трех следующих условий:- отрицательного результата исследования на антитела к ВИЧметодом ИФА;- отсутствия гипогаммаглобулинемии;- отсутствия клинических проявлений ВИЧ-инфекции.X. Особенности проведенияпротиворетровирусной терапии у беременных10.1. Противоретровирусная терапия, проводимая в периодбеременности, является одновременно и химиопрофилактикойвертикальной передачи ВИЧ, однако, может потребоваться еекоррекция с учетом действия препаратов на организм беременной иплода.10.2. При назначении противоретровирусной терапии в периодбеременности или выявлении беременности у женщины, уже получающейпротиворетровирусную терапию, проводится ее консультирование сразъяснением возможного влияния лечения или отказа от егопроведения на ее состояние и на здоровье будущего ребенка.10.3. В настоящее время в контролируемых клиническихиспытаниях на людях при применении противоретровирусных препаратовв первые 12 недель беременности безопасность для плода не доказанани для одного из этих препаратов. Однако в исследованиях наживотных такая безопасность была показана для диданозина (ddI),фосфазида (Ф-АЗТ), ритонавира, саквинавира и нельфинавира. Дляостальных препаратов исследования по их безопасности для плодалибо не проводились, либо проводятся и не завершены, либо показалиналичие такой опасности (азидотимидин, зальцитабин, ифавиренц).Способность противоретровирусных препаратов проникать черезплацентарный барьер значительно варьирует. Она составляет для АЗТ- 85%, для ddC - 30-50%, для ddI - 50%, для d4T - 76%, для ЗТС -100%, для невирапина - 100%, для индинавира и саквинавира - оченьнизкая. Для нельфинавира и ифавиренца - не изучено.10.4. Беременным женщинам и женщинам, планирующимбеременность, не следует назначать схемы противоретровируснойтерапии, включающие ифавиренц, так как он является наиболееэмбриотоксичным из применяемых ныне противоретровирусныхпрепаратов.10.5. Назначение беременным женщинам препаратов d4T и ddI нерекомендуется, так как на фоне приема этих препаратов у беременныхописаны случаи развития лактоацидоза (хотя ddI, как указывалосьвыше, не токсичен для плода).10.6. Рекомендуется, по возможности, избегать схем, включающихв себя индинавир как препарат, потенциально токсичный для будущегоребенка. Поэтому, если пациентка лечилась индинавиром добеременности, с ее наступлением рекомендуется заменить индинавирна другой ингибитор протеазы.10.7. Если лечение приходится назначать в первые 14 недельбеременности (из-за тяжести состояния беременной),предпочтительнее назначать схемы, включающие Ф-АЗТ как препарат,наименее опасный для плода на этих сроках беременности.10.8. При наступлении беременности рекомендуется заменитьранее применяемые препараты: АЗТ или d4T на Ф-АЗТ, ddC или ddI наЗТС, а из ингибиторов протеазы предпочтительнее использоватьнельфинавир.Если по каким-либо причинам невозможна замена АЗТ или d4T наФ-АЗТ, то для лечения беременных предпочтение отдается АЗТ какпрепарату, при применении которого доказана способность снижатьриск внутриутробного инфицирования плода. Если же по каким-либопричинам (выраженная анемия и/или гранулоцитопения, не позволившиеперейти на длительный прием других препаратов) больная продолжаетполучать d4T вплоть до родов, рекомендуется с началом родовойдеятельности осуществлять химиопрофилактику передачи ВИЧ природах, используя АЗТ (при отсутствии в анамнезе угрожающих жизнипобочных реакций на его введение) или невирапин. Прием d4T на весьпериод приема АЗТ необходимо прекратить, так как они снижаютэффективность друг друга.Поскольку одним из возможных осложнений при приеме препаратовиз группы ингибиторов протеазы является развитие гипергликемии,беременным, получающим эти препараты, должно проводитьсяисследование уровня глюкозы в крови не реже одного раза в двенедели. Кроме того, с целью самоконтроля, они должны бытьинформированы о проявлениях гипергликемии.Использованные сокращенияАЗТ Азидотимидин (Тимазид, Ретровир, Зидовудин)(AZT)ВИЧ- Вирус иммунодефицита человекаВИЧ- Заболевание, вызываемое ВИЧинфекцияИФА Иммуноферментный анализПЦР Полимеразная цепная реакция(PCR)СПИД Синдром приобретенного иммунного дефицитаФ-АЗТ Фосфазид (Никавир)BDNA Реакция "Разветвление ДНК"DdC Зальцитабин (Хивид)DdI Диданозин (Видекс)d4T Ставудин (Зерит)EFV Ифавиренц (Efavirenz)IDV Индинавир (Криксиван)NASBA Реакция "Амплификация на основе полного генома"NFV Нельфинавир (Вирасепт)NVR Невирапин (Вирамун)RT PCR Реакция "Обратная транскрипция - ПЦР"RTV Ритонавир (Норвир)SQV Саквинавир (Инвираза)ЗТС Ламивудин (Эпивир)Приложение N 2УТВЕРЖДЕНОПриказомМинистерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 19.12.2003 N 606ОБРАЗЕЦИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕНА ПРОВЕДЕНИЕ ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ,РОДОВ И НОВОРОЖДЕННОМУЯ, ___________________________________________________________(Фамилия, Имя, Отчество полностью)____ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольноесогласие на прием лекарственных препаратов, направленных напредотвращение заражения моего будущего ребенка вирусомиммунодефицита человека.Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему проведение даннойпрофилактики необходимо, разъяснено действие назначаемых мне имоему будущему ребенку препаратов, что я получила информационныйлисток для больного и ознакомилась с ним.Я проинформирована, что:- по состоянию моего здоровья лечение по поводу ВИЧ-инфекциимне в настоящее время не нужно, и назначаемые мне препаратынеобходимы исключительно для предотвращения заражения моегобудущего ребенка вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) во времябеременности и родов;- назначенные мне препараты должны подавлять размножениевируса в моем организме и предотвратить их проникновение ворганизм моего будущего ребенка;- чем лучше я буду соблюдать режим приема препаратов, темменьше вероятность, что мой будущий ребенок будет заражен;- тем не менее, даже при абсолютном соблюдении мною всехправил приема препаратов полной гарантии предотвращения заражениямоего будущего ребенка нет. Риск, что он родится зараженным,составляет около 8%. Однако, если

пост создан: 11 июня 2011
просмотров: 989
Показывать всем

Поделись с друзьями

Пусть твои друзья из других сетей тоже прочтут эту заметку

Для того, чтобы прокомментировать войдите или зарегистрируйтесь.
Ольга

Москва и Московская обл., Москва

 
  • Михаил
    Михаил

    15 января 2007
    (9 лет 10 мес. 25 дн.)

  • Георгий
    Георгий

    23 апреля 2010
    (6 лет 7 мес. 17 дн.)