x
    • Мария
      Мария
  • Введите имя
    Введите правильный email адрес

Дисфункциональные маточные кровотечения

16.06.2011
четверг


Г.Е.Чернуха

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков), Москва

   Дисфункциональныематочные кровотечения (ДМК) являются широкораспространенной медицинской и социальнойпроблемой в большинстве развитых стран,особенно среди женщин в возрасте 35–50 лет. Впоследние десятилетия отмечается ростчастоты маточных кровотечений, что можетбыть связано с увеличением общегоколичества менструальных циклов усовременных женщин в течение жизни,поскольку возраст менархе (наступленияпервой менструации) уменьшается,практикуется большой перерыв между родамии снижается частота аменореи, связанной слактацией. Нарушения менструального цикла,проявляющиеся кровотечениями, стоят навтором месте среди гинекологическихпроблем, связанных с направлением женщин нагоспитализацию. Сильные кровотечения вовремя менструаций являются одной изосновных причин возникновенияжелезодефицитной анемии. Высокая частотаматочных кровотечений у женщин молодоговозраста влечет за собой не толькомедицинские, но и экономическиепоследствия. Так, например, вВеликобритании было подсчитано, чтонарушения менструального цикла стоятздравоохранению 800 фунтов стерлингов в год.
   Традиционноматочные кровотечения принято называтьдисфункциональными. Хотя согласно точномуопределению ДМК – это кровотечения изэндометрия, не связанные с беременностью,органическими заболеваниями матки исистемными расстройствами. Часто дляобозначения маточных кровотеченийиспользуется термин "аномальныематочные кровотечения" (АМК), которыйподразумевает наличие кровянистыхвыделений из матки, характеризующихсячрезмерной продолжительностью,количеством теряемой крови и нарушениемцикличности, т.е. он включает всециклические и ациклические кровотечения изматки независимо от их генеза.
   В нормедлительность менструального циклаварьирует от 21 до 35 дней, длительностьменструального кровотечения составляет 3–7дней, общая кровопотеря колеблется от 40 до 80мл. Исходя из этого, диагноз АМК ставитсяпри увеличении длительности кровянистыхвыделений более 7 дней, кровопотере более 80мл и нарушении цикличности кровянистыхвыделений. У одной пятой части женщинсредняя менструальная кровопотеряпревышает 60 мл, ее величина может на 40%варьировать от цикла к циклу. Приежемесячных кровопотерях более чем 50–60 млу большинства женщин может наблюдатьсяотрицательный баланс железа в организме.
   В зависимости отхарактера нарушений выделяют различныесимптомы АМК:

меноррагии (гиперменорея) – чрезмерные (более80 мл) или длительные менструации (более 7дней) с регулярным интервалом в 21–35 дней; метроррагии – нерегулярные,межменструальные кровянистые выделенияиз матки (чаще не интенсивного характера); менометроррагии – нерегулярные,длительные маточные кровотечения (наиболеечастый симптом АМК); полименорея – частые менструации синтервалом менее 21 дня.

Классификация АМК
   
Существуютразличные классификации маточныхкровотечений. Наиболее принятымисчитаются классификации, основанные нагенезе кровотечений, с учетомособенностей гормонального фона ивозраста их возникновения. Так, выделяют 3основных вида маточных кровотечений:

органические кровотечения, связанные спатологией матки (миома матки, аденомиози т.д.), яичников (гормонпродуцирующиеопухоли) или с системными заболеваниями(коагулопатии, цирроз печени и др.); дисфункциональные кровотечения (ановуляторныеи овуляторные); ятрогенные кровотечения, связанные снеблагоприятным влиянием гормональныхи негормональных препаратов (непрерывныйприем прогестагенов, применение депо-формпрогестагенов, внутриматочных средств (ВМС)с прогестагенами, антикоагулянтов).

   Этаклассификация достаточно условна,поскольку овуляторные кровотечения частоотмечаются на фоне органической патологии,а ановуляторные кровотечения в нередкоимеют субстрат в виде гиперплазированногоэндометрия.
   Кровотечениямогут наблюдаться в различные возрастныепериоды, имея при этом свои особенности, всвязи с чем принято выделять ювенильныекровотечения, кровотечениярепродуктивного возраста и пери- ипостменопаузы. В период менархе и вперименопаузе наиболее часто отмечаютсяДМК, обусловленные нарушениями гипоталамо-гипофизарно-яичниковойсистемы.
   Частотаювенильных маточных кровотеченийсоставляет примерно 10% среди заболеванийпубертатного периода, 70–80% которых по своейприроде являются ановуляторными.Возникновение ановуляции обусловленонезрелостью гипоталамо-гипофизарнойсистемы, отсутствием сформировавшегосяцирхорального ритма люлиберина, чтоприводит к нарушению циклическогообразования и выделения гонадотропинов,нарушению процессов фолликулогенеза вяичниках и возникновению ановуляции, длякоторой характерна атрезия фолликулов, недостигших овуляторной зрелости. Создаетсяпрогестерондефицитное состояние, на фонекоторого под действием эстрогеновпроисходит активация пролиферативныхпроцессов в эндометрии. Ювенильныематочные кровотечения чащехарактеризуются полименореей илименометроррагиями. Необходимо проводитьдифференциальный диагноз с кровотечениями,обусловленными нарушениями в системегемостаза, частота которых в пубертатныйпериод может достигать 20–25%. Длякровотечений, обусловленных патологиейсистемы гемостаза, характерны нарушения сменархе в виде меноррагий,сопровождающихся снижением уровнягемоглобина, наличие характерного анамнеза(геморрагии и постоперативные кровотечения)и семейной предрасположенности.Кровотечения в перименопаузе чаще носятановуляторный характер и обусловлены восновном снижением функции яичников.
   Механизмыовуляторных ДМК во многом до сих порнеизвестны, при этом не отмечаетсянарушений секреции гипофизарных гормонов иполовых стероидов. Предполагают, что онимогут быть связаны с нарушениямисосудистого гомеостаза и репаративныхпроцессов в эндометрии.   

Механизмы возникновения менструальногокровотечения и дисфункциональных маточныхкровотечений
   
Во времяовуляторного менструального циклапроисходят циклические анатомо-функциональныеизменения желез, сосудов и стромальногокомпонента эндометрия. В первую фазу – фазупролиферации – доминирует продукцияэстрогенов, поддерживающая рост эндометрияи увеличение в нем прогестероновыхрецепторов. Во вторую фазу – фазу секреции– доминирует и продукция прогестеронажелтым телом, сопровождающаядифференциацией компонентов эндометрия (железистойсекрецией и стромальной децидуализацией).Когда желтое тело исчезает, уровниэстрогенов и прогестерона падают,происходит отторжение функциональногослоя эндометрия в виде менструальногокровотечения.
   Известно, чтостероидные гормоны яичников человекавазоактивны, т.е. способны оказыватьдействие на кровеносные сосуды. Базальныеартериолы эндометрия относительноневосприимчивы к стероидным гормонам,тогда как сосуды функционального слояизменяются под действием стероидныхгормонов.
   Эстрогенывызывают снижение сопротивления сосудовматки и как следствие этого повышениематочного кровотока. Этот эффект исчезает вприсутствии прогестерона. У женщин с ДМКнаблюдается усиление кровотока вэндометрии, связанное с увеличением уровняэстрогенных рецепторов и усилениемдействия эстрадиола.
   Пролиферация идифференциация клеток эндометрия, а такжевозникновение менструального кровотечениязависят не только от уровня половыхстероидных гормонов, но и от локальнойпродукции других биологически активныхклеточных регуляторов.
   Простагландины (ПГ)представляют собой мощные вазоактивныевещества местного действия, участвующие вконтроле потерь крови во время менструации.Продукция ПГ регулируется концентрациейциркулирующих в крови эстрогенов ипрогестерона; прогестерон действует какингибитор синтеза ПГ в эндометрии, снижениеего уровня способствует усилению продукцииПГ.
   ПГ обладаютразличными свойствами: ПГ Е2и простациклин являются вазодилататорами иантиагрегантами, ПГ F2aи тромбоксан – вазоконстрикторами истимуляторами агрегации. Во время фазыпролиферации в эндометрии синтезируетсяпримерно одинаковое количество ПГ R2 и ПГ F2a,тогда как в фазу секреции уровень ПГ F2aпрогрессивно увеличивается. В норме вменструальной крови соотношение ПГ F2a:ПГ Е2 равно 2:1, т.е.доминирует вазоконстрикторное действие иповышение агрегационных свойств крови,позволяющее избежать длительнойменструации. Сдвиг в соотношении междуэндометриальным содержаниемвазоконстриктора ПГ F2aи вазодилататора ПГ E2 может служить однойиз причин овуляторных ДМК, тогда какувеличение концентрации простагландиновпри снижении уровня прогестерона можетусиливать кровопотерю при менструации.Успешное лечение овуляторных ДМКприменением ингибиторовпростагландинсинтетазы подтверждает этуточку зрения.
   Помимо ПГ вмеханизмах менструального кровотеченияпринимает участие большое число другихклеточных регуляторов, факторов роста,цитокинов, оказывающих влияние насосудистый и стромальный компонентэндометрия, регенерацию и пролиферациюэндометрия.
   Активныйфибринолиз в полости матки предотвращаетобразование тромбов и развитиевнутриматочной адгезии. Усиленнаякровопотеря во время менструации связана сактивацией фибринолиза в эндометрии приовуляторных ДМК. Эстрогены стимулируютфибринолиз, а прогестерон ингибирует этотпроцесс за счет увеличения концентрацииингибиторов фибринолиза. Избыточнаяактивация фибринолитической системы можетнарушить баланс системы гемостаза, вызываяраннее разрушение тромбов в сосудахэндометрия и усиление потери крови, чтоможет вести к необъяснимой природеменоррагий.
   В норме первичныйгемостаз в эндометрии достигается нетолько путем образования мелких тромбов вспиральных артериолах, но и посредством ихспазма. Мощными вазоконстрикторамиявляются эндометриальные эндотелины,недостаток их продукции может увеличитьпродолжительность кровотечения и такимобразом способствовать возникновениюменоррагий.
   Для остановкименструального кровотечения необходимареэпителизация и неоваскуляризацияэндометрия, которые начинаются со 2-го дняменструации и полностью завершается к 4–5-мудню. Центральную роль в репаративныхпроцессах играют местные ростовые факторы (сосудисто-эндотелиальныйфактор, фактор роста фибробластов,эпидермальный ростовой фактор и другие),изменение содержания которых можетприводить к увеличению длительностименструального кровотечения.
   Таким образом,продолжительность и обильностькровотечений может быть обусловлены:

недостаточной вазоконстрикцией сосудов; нарушениями в свертывающей системекрови; нарушениями процессов регенерацииэндометрия; неполноценной десквамациейморфологически измененного эндометрия.

Диагностика
   
Правильнаятактика ведения больных с маточнымикровотечениями зависит от выяснения ихпричины. В связи с этим на начальном этапеобследования больной врач должен решить 3основные задачи:

уточнить источник кровотечения (маточноеили не маточное); выяснить генез кровотечения (органическоеили дисфункциональное); определить характер кровотечения (овуляторноеили ановуляторное).

  Для решения первойзадачи путем осмотра исключаютсяпатологические изменения шейки матки (полипы,цервициты, опухоли и др.), влагалища (травма,инородные тела, атрофические кольпиты и др.),мочевыводящих путей (камни, дивертикулы) ипрямой кишки.
   На следующемэтапе исключаются органические причиныматочных кровотечений, связанные свнутриматочной и яичниковой патологией,осложнениями беременности, наличиемэкстрагенитальной патологии,неблагоприятным влиянием гормональных инегормональных препаратов.
   Основные причиныорганических маточных кровотечений.
   Органическиепоражения матки:

гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия, хронический эндометрит, миома матки, аденомиоз, сальпингоофорит, рак тела матки.

  Осложнениябеременности:

самопроизвольный выкидыш, внематочная беременность, трофобластическая болезнь.

   Нарушениясвертывающей системы крови:

тромбоцитопения, увеличение фибринолиза, аутоиммунные заболевания, лейкемия, болезнь Виллебранда.

   Нарушенияфункции печени:

снижающие синтез ПССГ, нарушающие метаболизм эстрогенов, снижающие коагуляционный потенциалкрови.

   Ятрогенныепричины:

прием гормональных препаратов, прием негормональных препаратов, наличие ВМС.

   Наиболеечастыми органическими причинами маточныхкровотечений являются гиперплазия и полипыэндометрия, миома матки и аденомиоз.
   Алгоритмобследования больных с маточнымикровотечениями включает проведениеклинико-анамнестического обследования иоценку жалоб больных.
   Многие женщинынеправильно интерпретируют величинукровопотери во время менструации. Так,например, 50% женщин с нормальнойменструальной кровопотерей обращаются сжалобами на усиленные кровотечения. С цельюуточнения наличия меноррагий пациенткезадаются следующие вопросы:
   Использует ли онатампоны или прокладки "супер"? Есть лиу нее необходимость одновременноиспользовать две прокладки или прокладку итампон? Как часто ей надо менять средствагигиены в течение дня с самыми сильнымивыделениями? (Смена средств гигиены каждые0,5–2 ч означают меноррагию.) Замечает ли онаследы крови на постельном белье, нижнембелье или верхней одежде?
   Если кровотечениярегулярные, то они, скорее всего, будутовуляторными. Предменструальный синдром идисменорея также позволяют предположитьналичие овуляции. Обильные, нерегулярные ибезболезненные менструальные кровотечения,особенно в середине репродуктивногопериода, предполагают нарушение овуляции.
   Для выясненияпричины кровотечения важное значение имеетанализ характера менограмм или типанарушений менструального цикла, измерениеректальной температуры. Лабораторнаядиагностика включает проведениеклинического и биохимического анализовкрови (определения сывороточного железа,билирубина, печеночных ферментов),исследование системы гемостаза,определение b-субъединицыХГ, уровня прогестерона, эхографию органовмалого таза (оптимально на 5–7-й дни цикла).При подозрении на опухоль яичниковисследуется уровень онкомаркеров – СА-125,СА 19-9.
   Дальнейшаятактика зависит от наличия или отсутствияорганической патологии матки и яичников, еехарактера, возраста пациентки. Приподозрении на внутриматочную патологию дляее исключения и уточнения диагнозапроизводится гистероскопия и раздельноедиагностическое выскабливание сморфологическим исследованием соскобаэндометрия и эндоцервикса, при подозрениина органику в яичниках – оперативноелечение. При отсутствии данных,свидетельствующих об органическойпатологии у женщин старше 40 лет, а также уженщин моложе 40 лет, относящихся к группериска гипер- и неопластических процессовэндометрия (хроническая ановуляция,нарушения ритма менструаций, ожирение,наличие патологии эндометрия в анамнезе)необходимо проведение гистероскопии идиагностического выскабливания дляисключения предрака и рака эндометрия. Лишьу незначительной категории больныхмолодого возраста, имеющих регулярный ритмменструаций, отсутствие данных о патологииэндометрия по УЗИ или данным недавнопроизведенной гистероскопии можнопроводить консервативное лечение. В случаеотсутствия эффекта от терапии и рецидивакровянистых выделений все же показанопроведение гистероскопии идиагностического выскабливания в 1-ю фазуменструального цикла для исключенияхронического эндометрита или мелкихполипов эндометрия. Если данныегистероскопии и гистологическогоисследования соскоба эндометрия указываютна отсутствие органической патологии вматке, исключены патология в яичниках инарушения в системе гемостаза,кровотечение можно расценивать какдисфункциональное, проводятконсервативную терапию.   

Лечение
   
Принципытерапии маточных кровотечений преследуют 2основные цели: остановку кровотечения ипрофилактику его рецидивов. При подозрениина патологию эндометрия (полип, гиперплазия)остановку кровотечения проводят путемлечебно-диагностического выскабливанияили резектоскопии (субмукозный миоматозныйузел, полип эндометрия на широком основании).При отсутствии внутриматочной патологии –назначают симптоматическуюгемостатическую терапию или гормональныйгемостаз.
   Гемостатическаятерапия включает назначение нестероидныхпротивовоспалительных препаратов,блокирующих простагландинсинтетазу,нормализующих соотношение простациклина итромбоксана. С этой целью широкоиспользуются мефенамовая и меклофенамоваякислота, ибупрофен, напроксен, которыеснижают величину кровопотери на 20–40%,уменьшают дисменорею, часто сопровождающуюановуляторные ДМК, а также частоту головныхболей и диарею, связанных с менструацией.
   В комплекстерапии должны входитьантифибринолитические препараты,ингибирующие превращение плазминогена вплазмин (например, транексамовая кислота).Использование препаратов этой группы приДМК приводит к снижению величиныменструальной кровопотери примерно на45–60%. В клинической практике широкоиспользуется также препарат, уменьшающийпроницаемость стенок сосудов иактивирующий образование тромбопластина,– дицинон.
   При отсутствииэффекта от симптоматическойгемостатической терапии проводятгормональный гемостаз. С этой целью чащеиспользуют эстрогены (эстрофем, прогинова,премарин), действующие на местные факторыкоагуляции и вызывающие быструюрегенерацию и пролиферацию эндометрия, иликомбинированные оральные контрацептивы (КОК)с большим содержанием эстрогенов,значительно реже гемостаз проводятпрогестагенами. На фоне адекватной дозыпрепаратов кровотечение останавливается втечение 12–24 ч, после чего дозу препаратапостепенно снижают до 1 таблетки, приемгормонов продолжают в течение 21 дня. Прииспользовании эстрогенов, за 10–14 дней доокончания их приема назначают прогестагены.В экстренных случаях проводятпарентеральную терапию путемвнутривенного введения эстрогенов –премарина (25 мг), которая обычно быстропрекращает эпизод острого кровотечения.Парентеральную терапию обычно назначает вслучае отсутствия эффекта от пероральногоприема препаратов. В редких случаяхиспользуют агонисты ГнРГ, оказывающиеэффект благодаря первоначальнойстимуляции эндогенных эстрогенов.
   После остановкикровотечения тактика врача должна бытьнаправлена на профилактику рецидивовкровотечения. При наличии органическойпатологии проводят терапию в соответствиис выявленной патологией, включающуюлечение гиперплазии эндометрия,хронического эндометрита, полиповэндометрия, миомы матки, аденомиоза. При ДМКтерапия должна быть направлена наформирование нормального ритмаменструаций и устранениепрогестерондефицитного состояния, а такжена уменьшения кровопотери путем подавлениероста эндометрия. В связи с этим назначаютпрогестагены, которые в зависимости отрежима введения оказывают различный эффектна эндометрий – секреторныепреобразования (12–14 дней), ингибированиепролиферации (5–25-й дни цикла) и подавлениероста эндометрия до состояния,неотличимого от атрофии (непрерывный режим).
   Посколькусистемные эффекты прогестагенов могутснижать приверженность терапии, логичноиспользовать прогестагены внутриматочно,что обеспечивает их высокую концентрацию вэндометрии, оказывает выраженныйантипролиферативный эффект. С цельюуменьшения кровопотери и обеспеченияконтрацептивного эффекта целесообразновведение ВМС "Мирена", содержащую всвоем составе контейнер с 150 мглевоноргестрела, постоянное выделениекоторого вызывает атрофию эндометрия.
   С цельюуменьшения кровопотери и обеспеченияконтрацептивного эффекта частоназначаются КОК, прием которых как приановуляторных, так и при овуляторных ДМКсопровождается снижением менструальнойкровопотери примерно на 50%. Терапию КОКпроводят обычно в течение 3–6 мес, послечего могут спонтанно восстановитьсярегулярные менструации. В связи с высокимриском тромбозов с осторожностью следуетназначать КОК женщинам после 40 лет икурящим пациенткам. При наличии срединныхкровянистых выделений, обусловленныхпостовуляторным снижением эстрогенов,назначают КОК или эстрогены впериовуляторные дни. При метроррагиях по 2-юфазу цикла, связанных с недостаточнойфункцией желтого тела целесообразноназначение прогестагенов во 2-ю фазу цикла.
   Для лечения ДМК идисменореи используют антигонадотропныепрепараты: даназол и гестринон,ингибирующие циклическое выделение ЛГ иФСГ, нарушающие созревание фолликулов, чтов свою очередь снижает продукциюэстрогенов. Препараты этой группы могутоказывать и прямые эффекты на эндометрий,вызывая его атрофию, путем подавленияэстрогеннных и прогестероновых рецепторов.Доза даназола 200 мг в день вызываетзначительное снижение менструальнойкровопотери уже через 3 мес приема, при этомпобочные эффекты препарата не выражены. Притяжелых ДМК иногда прибегают киспользованию депо- форм агонистов ГнРГ,которые вызывают состояниегипогонадотропного гипогонадизма,подавление функции яичников и аменорею.Менструации возвращаются к своему прежнемухарактеру спустя 10–12 нед после последнейдепонированной инъекции.
   Медикаментозныйподход должен рассматриваться как первыйшаг в лечении большинства случаев ДМК.Однако если кровотечения носятрецидивирующий характер, отсутствуетэффект от различных видов консервативнойтерапии, пациенткам предлагают оперативноелечение – гистерэктомию. Хирургическоевмешательство при ДМК постепенно уходит отабдоминальной гистерэктомии в сторонуболее консервативных методов лечения –эндоскопических. В последнее десятилетиезначительно усовершенствована техникарезекции и удаления эндометрия, приводящаяк аменорее. Существует три основных методаудаления эндометрия: Nd-YAG-лазерная аблация,диатермическая loop-резекция идиатермическая rollerball-аблация. Эти методыимеют ряд преимуществ перед гистерэктомией:реже послеоперационные осложнения, корочесрок выздоровления и ниже стоимостьлечения. Проведение деструкции эндометриятребует в последующем динамическогонаблюдения с проведениемтрансвагинального эхографическогоконтроля за состоянием органов малого таза.

 20/12/2008 15:33


пост создан: 16 июня 2011
просмотров: 333
Показывать всем

Поделись с друзьями

Пусть твои друзья из других сетей тоже прочтут эту заметку

Для того, чтобы прокомментировать войдите или зарегистрируйтесь.
Ольга

Москва и Московская обл., Москва

 
  • Михаил
    Михаил

    15 января 2007
    (9 лет 10 мес. 23 дн.)

  • Георгий
    Георгий

    23 апреля 2010
    (6 лет 7 мес. 15 дн.)