x
    • Мария
      Мария
  • Введите имя
    Введите правильный email адрес

медицинская экспертиза при эпилепсии

29.09.2011
четверг

Объективная оценка показателей, характеризующих стойкие на­рушения функций организма при эпилепсии, позволяет правильно определить степень выраженности ограничений жизнедеятельности, сделать точный клинический и трудовой прогнозы заболевания, сформулировать цель пред­стоящего курса реабилитации и пути ее достижения. Эпилепсия представляет собой хроническое прогрессирующее заболе­вание головного мозга, проявляющееся спонтанно возникающими судорож­ными и (или) бессудорожными припадками с нарушением (в т. ч. потерей) или без нарушения сознания, которые являются главным дезадаптирую­щим фактором, приводящим к ограничениям жизнедеятельности больного разной степени выраженности. В мире насчитывается 50 млн больных эпилепсией. В Российской Феде­рации полноценный анализ эпидемиологических данных к настоящему времени не проведен, имеются лишь немногочисленные исследования, ка­сающиеся детского и подросткового возраста, которые выявили распро­страненность заболевания от 1,7 до 14,8 случая на 1 тыс. населения в раз­личных возрастных группах, заболеваемость - от 24 до 240 на 100 тыс. населения. Своевременность и качество проведения медико-социальной оценки клинико-функционального состояния больного эпилепсией оказывает вли­яние на тактику ведения пациента, от которой будет зависеть более высо­кий уровень формирования социализации личности в будущем. Диагностика заболевания Основным клиническим признаком эпилепсии является наличие при­падков (приступов, судорог), повторяемость которых ограничивает жизне­деятельность больного и снижает качество жизни. Однако многие клиниче­ские формы эпилепсии и эпилептические синдромы сопровождаются наличием психического дефекта, проявляющегося в виде патохарактерологических изменений личности, поведенческих нарушений, интеллектуаль­ной недостаточности разного уровня, психологических расстройств, а так­же дефектом функционирования двигательной сферы (парезы, параличи, нарушения координации, гиперкинезы и др.). Диагноз эпилепсии устанавливается с соблюдением следующего по­рядка. Сначала определяется эпилептическая природа приступов, уточня­ется тип эпилептических припадков, согласно Международной классифика­ции эпилептических припадков (1981), затем выделяется определенная форма эпилепсии или синдрома, согласно Международной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов (1989). Сроки временной нетрудоспособности При впервые выявленной эпилепсии ориентировочные сроки времен­ной нетрудоспособности (согласно МКБ-10) составляют 14-21 день; при приступе заболевания - 3-5 дней. Простые парциальные припадки, абсансы и некоторые другие единич­ные приступы не являются основанием для временной нетрудоспособности. Показания и объем исследований при направлении на медико-социальную экспертизу Показаниями к направлению пациента на медико-социальную экспер­тизу (далее - МСЭ) являются: противопоказанные виды и условия труда; прогрессирующее течение эпилептического процесса (частые, рези­стентные к терапии припадки, психические нарушения, изменения лич­ности); недостаточно эффективное оперативное лечение. При направлении на МСЭ рекомендован следующий объем исследований: краниограмма в двух проекциях, при необходимости - прицельная; эхоЭГ; ЭЭГ, в особо сложных случаях показано ЭЭГ-мониторинг; КТ или МРТ головного мозга; данные офтальмологического обследования; результаты экспериментально-психологического исследования. В основе МСЭ лежит медико-социальная оценка нарушений функций ор­ганов и систем организма, приводящих к ограничениям жизнедеятельности. Медико-социальная оценка, в свою очередь, базируется на реабилитационно-экспертной диагностике, которая является многоуровневым процессом и включает основные и дополнительные методы исследования. К основным диагностическим методам исследования относятся сбор анамнестических сведений о первых клинических проявлениях эпилепсии, причинах, ее спровоцировавших, частоте повторения припадков в течение определенного временного промежутка, наблюдаемом характере парок­сизмов, а также объективная оценка неврологического и соматического статусов. Дополнительные диагностические исследования назначаются по пока­заниям, в связи с необходимостью объективизации имеющихся функцио­нальных нарушений других систем организма. Критерии оценки состояния больного при проведении медико-социальной экспертизы При проведении МСЭ состояние больного эпилепсией оценивается по следующим критериям: характер (природа) эпилептических припадков (парциальные (фокаль­ные, локальные), генерализованные, сочетание парциальных и генера­лизованных, без несомненной генерализации или фокальности, специ­альные синдромы); тип эпилептических припадков (генерализованные: тонико-клони-ческие, миоклонические, атонические, абсансы и т. д.; парциальные: простые парциальные, сложные парциальные, парциальные с вторич­ной генерализацией) (таблица); этиология эпилепсии (идиопатическая, симптоматическая, криптогенная); частота повторения эпилептических припадков в течение определен­ного временного промежутка; возрастной период возникновения первых клинических проявлений эпилепсии; морфоструктурное состояние тканей головного мозга; состояние биоэлектрической активности головного мозга; состояние интеллектуально-мнестической сферы; выраженность неврологической симптоматики (двигательных нарушений); эффективность противосудорожной терапии. В практике МСЭ определяется частота тяжелых и легких припадков - как среднее арифметическое за последние 6-12 мес. на фоне противоэпи-лептического лечения, что должно быть подтверждено медицинской доку­ментацией. Впервые количественная оценка степени выраженности эпилепсии в зависимости от частоты повторения приступов была разрабо­тана В.В. Голиковой под руководством д-ра мед. наук, проф. В.Б. Смычка (Бе­ларусь) для детей. Частота приступов была ею дифференцирована в зави­симости от типа припадков в соответствии с МКБ-10. В таблице представлена разработанная авторами и используемая в ра­боте филиала № 3 ФГУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Но­восибирской области" классификация припадков. Других классификаций эпилептических припадков на сегодняшний день в России не существует. Количественная оценка частоты повторения эпилептических припадков Тип припадков Частота повторения припадков редкие средние частые очень частые Простые парциальные моторные 2-3 в месяц 3-4 в неделю 3-4 в день 5 и более в день соматосенсорные 1-2 в месяц 1-2 в неделю 1-2 в день 3 и более в день с вегетативно- висцеральными проявлениями 2-3 за полугодие 2-3 в месяц 2-3 в неделю 4 и более в неделю с нарушением психиче­ских функций 1-2 в квартал 1-2 в месяц 1-2 в неделю 3 и более в неделю Сложные парциальные 1-2 в квартал 1-2 в месяц 1-2 в неделю 3 и более в неделю Парциальные с вторичной генерализацией 3-4 в год 2-3 в квартал 3-4 в месяц 5 и более в месяц Генерализованные абсансы, миоклониче-ские 3-4 в неделю 1-4 в день (сутки) 5-10 в день (сутки) Более 10 в день (сутки) клонические, тониче­ские, тонико-клониче-ские, атонические 3-4 в год 2-3 в квартал 3-4 в месяц 5 и более в месяц атактические 1-2 в год 1-2 в квартал 1-2 в месяц 3 и более в месяц Основными клинико-функциональными, экспертно значимыми крите­риями являются частота повторения эпилептических припадков, состояние интеллектуально-мнестической сферы и степень двигательных нарушений, остальные критерии являются дополнительными, т. к. они влияют на сте­пень выраженности основных. Определение факторов риска развития медико-социальных последствий Проведение МСЭ больных эпилепсией предполагает определение фак­торов риска развития медико-социальных последствий заболевания. Выде­ляют нейробиологические, психосоциальные и медицинские факторы риска. К нейробиологическим факторам риска относятся: ранний дебют эпилепсии; наличие достоверной причины, спровоцировавшей возникновение эпилепсии; полиморфизм припадков, особенно сочетание парциальных и генера­лизованных типов; высокая частота повторяемости эпилептических припадков; склонность к серийному и статусному течению; наличие припадков с молниеносным развитием без предвестников, в частности атактических; наличие грубых морфоструктурных изменений и дисгенезий головного мозга; наличие стойких, грубых диффузных изменений биоэлектрической ак­тивности головного мозга, диффузной эпилептической активности, ха­рактерной для синдромов Уэста, Леннокса - Гасто и других эпилептиче­ских энцефалопатий, признаков выраженной нейрофизиологической незрелости; наличие выраженной неврологической симптоматики; быстрый регресс двигательных и интеллектуальных возможностей. Психосоциальными факторами риска принято считать: неблагополучный социальный статус; неадекватное отношение больного к своему состоянию. И наконец, медицинскими факторами риска развития медико-социальных последствий заболевания являются: несвоевременность диагностики; недостаточный объем диагностики; неправильная стратегия противосудорожного лечения; отсутствие необходимого препарата; возникновение побочных эффектов на прием препарата, в т. ч. индиви­дуальная непереносимость; фармакорезистентность. Оценку факторов риска проводят врачи лечебно-профилактических учреждений, специалисты МСЭ. Это в первую очередь помогает сделать вы­вод о клиническом прогнозе. Клинический прогноз Благоприятный прогноз заболевания определяется независимо от исходной частоты припадков при доброкачественных формах эпилепсии и синдромов, отсутствии или легких нарушениях интеллектуально-мнестической и двигательной сфер, отсутствии выраженных изменений биоэлектрической активности головного мозга и выраженной морфострук-турной патологии головного мозга, наличии медикаментозной и немедика­ментозной ремиссии, а также благоприятной психосоциальной среды, что предопределяет возможность реализации потенциальных способностей больного в рамках жизнедеятельности в полном объеме. Сомнительный прогноз определяется при наличии фармакорези-стентных средней частоты и часто повторяющихся припадков, полиморф­ных припадков (сочетание генерализованных и парциальных припадков), молниеносно и неожиданно возникающих припадков (в частности, атак-тических), умеренных и выраженных нарушений интеллектуально-мнестической и двигательной сфер, выраженных морфоструктурных изме­нений и дисгенезий головного мозга, выраженных диффузных изменений биоэлектрической активности головного мозга, невозможности сформиро­вать адекватную стратегию противоэпилептического лечения, что пред­определяет возможность частичной реализации потенциальных способно­стей больного в рамках жизнедеятельности. Неблагоприятный прогноз определяется при наличии генерализо­ванных (криптогенных или симптоматических) эпилепсий и синдромов и других эпилептических энцефалопатий, фармакорезистентных часто и очень часто повторяющихся припадках, склонности к серийному и статус­ному течению, грубых изменениях интеллектуально-мнестической и двига­тельной сфер. Критерии оценки степени нарушения функций организма и определение группы инвалидности Конечным результатом реабилитационно-экспертной диагностики яв­ляется количественная градация имеющихся функциональных нарушений: незначительные, умеренно выраженные, выраженные и значительно выра­женные. При эпилепсии наиболее часто страдают психические (восприя­тие, внимание, память, мышление, интеллект, эмоции, воля, сознание, пове­дение, психомоторные функции), статодинамическая функции организма. Нарушения этих функций приводят в большей или меньшей степени к огра­ничению всех категорий жизнедеятельности, но в наибольшей степени страдают способность больного контролировать свое поведение, способ­ность к передвижению, к самообслуживанию, к обучению и трудовой дея­тельности. В совокупности это, как правило, приводит к той степени выра­женности ограничений жизнедеятельности, которая дает основания для признания больного инвалидом. Настоящие критерии оценки степени на­рушения функций организма и определение группы инвалидности предло­жены авторами с учетом опыта работы, замечаний и рациональных, не про­тиворечащих современной концепции инвалидности, предложений специалистов практических и научных учреждений МСЭ России, стран СНГ. Нарушение психических функций Незначительно выраженные нарушения психических функций орга­низма характеризуются: бедностью субъективной симптоматики: повышенной утомляемостью, нарушением сна (пресомнией), периодическими головными болями, раздражительностью, эмоциональной лабильностью. Декомпенсация наступает после выраженных физических и нервно-психических нагру­зок. Экспериментально-психологические методы исследования (ЭПИ) выявляют нормальные показатели внимания и памяти; эпилептиформными пароксизмами первично и вторично-генерализо­ванными: единичными - 1-2 раза в год; редкими - 1 раз в месяц и реже; парциальными (фокальными) припадками без нарушения сознания: единичными - 1-2 раза в месяц; редкими - 1-2 раза в день; психомоторными припадками: единичными - 1-2 раза в год; редкими -1 раз в 3 месяца; эпилептическим статусом: редкие припадки - 1 раз в год. Незначительно выраженные нарушения не приводят к ограничению категорий жизнедеятельности. Соответственно, группа инвалидности не устанавливается. При умеренно выраженных нарушениях наблюдается следующая клиническая картина: субъективная симптоматика более выражена, относительно стабильна: почти постоянные головные боли (головные боли напряжения), ощуще­ние неустойчивости при ходьбе, быстрая утомляемость, общая сла­бость, плохой сон, раздражительность; отмечаются различные вегета­тивные нарушения (потливость, сердцебиение, "перебои" в сердце, одышка, чувство нехватки воздуха и др.). Больные плохо переносят физиогенные раздражители (шум, вибрация, оптико-кинетические и ве­стибулярные нагрузки), отмечается плохая переносимость алкоголя, метеозависимость. Декомпенсации наступают при умеренных физиче­ских и нервно-психических нагрузках. ЭПИ выявляет умеренное сниже­ние внимания и памяти, снижение работоспособности, темпа работы, снижение продуктивности деятельности; эпилептиформные пароксизмы первично и вторично-генерализо­ванные: средней частоты - 2-3 раза в месяц; парциальные (фокальные) припадки без нарушения сознания: единич­ные средней частоты - 3-4 раза в день; психомоторные припадки: средней частоты - 1 раз в 1,5-3 месяца; эпилептический статус: припадки средней частоты - 1 раз в 4-6 меся­цев. Данные нарушения приводят к ограничению способности контролиро­вать свое поведение 1-й степени, к ориентации 1-й степени, самообслужи­ванию 1-й степени, трудовой деятельности 1-й степени, обучению 1-й степе­ни. Устанавливается III группа инвалидности. При выраженных нарушениях психических функций отмечается: выраженность и стабильность субъективной симптоматики: резкая сла­бость и повышенная утомляемость при незначительных физических и нервно-психических нагрузках, постоянные головные боли, выражен­ные нарушения сна (бессонница, дневная сонливость), сенестопатии. Астенический синдром сочетается с ипохондрическими, тревожными, де­прессивными нарушениями. ЭПИ выявляет значительное ухудшение по­казателей внимания (концентрации, устойчивости, переключения), уме­ренное снижение памяти; эпилептиформные пароксизмы: первично и вторично-генерализо­ванные: частые - 4 раза в месяц и более; парциальные (фокальные) припадки без нарушения сознания: частые -5 и более раз в день; психомоторные припадки: средней частоты - 1 раз в месяц и более; эпилептический статус: частые припадки - 1 и более раз в 2-3 месяца. Выраженные нарушения психических функций приводят к ограничению способности контролировать свое поведение 2-й степени, к ориентации 2-й степени, самообслуживанию 2-й степени, трудовой деятельности 2-й сте­пени; обучению 2-й степени. Устанавливается II группа инвалидности. При значительно выраженных нарушениях наблюдается наличие грубой очаговой церебральной симптоматики, резкое снижение памяти, внимания, утрата прежних знаний и навыков, резкие аффективные наруше­ния, адинамия, апатия, акинез, галлюцинаторно-бредовые переживания и др. Отсутствие критики к своему состоянию, реакции или неадекватное пове­дение на обычную ситуацию, несоблюдение личной безопасности, затруд­нение контакта со значимыми людьми на бытовом уровне. Это приводит к ограничению способности контролировать свое поведение 3-й степени, к ориентации 3-й степени, самообслуживанию 3-й степени, трудовой дея­тельности 3-й степени, обучению 3-й степени. Устанавливается I группа ин­валидности. Нарушение стато-динамической функции Незначительно выраженные нарушения стато-динамической функ­ции определяются такими параметрами, как легкий парапарез, тетрапарез, гемипарез, монопарез нижней конечности с гипотрофией мышц бедра и го­лени на 1,5-2,0 см (вялый парез), снижением мышечной силы (до 4 баллов); легкий парез одной или обеих верхних конечностей с гипотрофией мышц плеча, предплечья на 1,5-2,0 см (вялый парез), снижением мышечной силы во всех отделах одной или обеих верхних конечностей до 4 баллов. Данные нарушения к ограничению категорий жизнедеятельности не приводят, группа инвалидности не устанавливается. При умеренно выраженных нарушениях наблюдаются: умеренный парез обеих нижних конечностей, тетрапарез, гемипарез, монопарез с ги­потрофией мышц бедра на 5-7 см, голени - на 4-5 см, повышением мышеч­ного тонуса по спастическому типу или гипотонией мышц, умеренным сни­жением мышечной силы (до 3 баллов), спастической, паретической, перонеальной походкой с незначительным или умеренным свисанием стоп; передвижение иногда с использованием дополнительной опоры (трость); умеренный парез верхней конечности со снижением мышечной силы во всех отделах одной или обеих верхних конечностей до 3 баллов. Умеренно выраженные нарушения приводят к ограничению способно­сти к передвижению 1-й степени, самообслуживанию 1-й степени, трудовой деятельности 1-й степени, обучению 1-й степени. Устанавливается III группа инвалидности. При выраженных нарушениях статодинамической функции наблю­даются: выраженный парез обеих нижних конечностей, тетрапарез, трипарез, гемипарез с выраженным повышением мышечного тонуса по спасти­ческому типу или гипотонией мышц со снижением мышечной силы (до 2 баллов) нижних конечностей, спастической, паретической походкой с вы­раженным свисанием стоп, передвижение с дополнительной опорой (ко­стыли); выраженный парез верхней конечности со снижением мышечной силы во всех отделах одной или обеих верхних конечностей до 2 баллов. Данные нарушения приводят к ограничению способности к передви­жению 2-й степени, самообслуживанию 2-й степени, трудовой деятельно­сти 2-й степени, обучению 2-й степени. Устанавливается II группа инвалид­ности. Значительно выраженные нарушения характеризуются нижней пара­плегией, резко выраженным тетрапарезом, парапарезом с повышением мышечного тонуса по спастическому типу или гипотонией со снижением мышечной силы (до 1 балла), с невозможностью самостоятельного пере­движения; резко выраженным парезом верхней конечности со снижением мышечной силы во всех отделах одной или обеих верхних конечностей до 1 балла. Значительно выраженные нарушения приводят к ограничению способ­ности к передвижению 3-й степени, самообслуживанию 3-й степени, трудо­вой деятельности 3-й степени, обучению 3-й степени. Устанавливается I группа инвалидности. Противопоказанные виды и условия труда Больным эпилепсией противопоказаны следующие виды и условия труда: работы, связанные с повышенной опасностью травматизма и риском для жизни больного, - у воды, огня, на высоте, у движущихся механиз­мов; работы, внезапное прекращение которых создает опасность для окру­жающих, - оперирующий хирург; водитель; профессии, связанные с ответственностью за безопасность движения (диспетчер, стрелочник, дежурный по станции и т. п.) и др.; работы, неправильное поведение в процессе которых может принести вред обществу, - с ядохимикатами, ионизирующим излучением, у пуль­тов управления, с оружием, ценностями, секретной документацией. Также следует принимать во внимание индивидуальные противопока­зания для конкретного пациента - в зависимости от особенностей припад­ков, с учетом возможных провоцирующих факторов, профессии и условий труда, чтобы предупредить опасность возможной травматизации больного в процессе трудовой деятельности. С.Г. Данилова, д-р мед. наук, действительный член академии медико-технических наук, врач-невролог высшей квалификационной категории, главный специалист-эксперт ООО "Центр медицинского права" по вопросам медико-социальной экспертизы, г. Омск; Л.А. Колмагорова, врач-невролог высшей квалификационной категории, рук. филиала № 3 ФГУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Новосибирской области", г. Новосибирск

пост создан: 29 сентября 2011
просмотров: 943
Показывать всем

Поделись с друзьями

Пусть твои друзья из других сетей тоже прочтут эту заметку

Для того, чтобы прокомментировать войдите или зарегистрируйтесь.
дарья

Свердловская обл., Екатеринбург

Елена прекрасная